Hay más de un tipo de dolor. Los científicos están aprendiendo a tratar a cada uno de ellos

El primer apretón de mi pulgar izquierdo es suave, casi tranquilizador. Lo califico como 0 de 100 en la escala de dolor.

Pero a medida que un técnico aumenta la presión sobre el dispositivo de compresión del pulgar hecho a medida, se vuelve menos agradable. Doy calificaciones de 2, 6 … luego 36. Unos apretones más tarde, estoy en 79.

A los 84, me alegro de que la prueba haya terminado cuando puse mi pulgar tierno en mis labios.

Me ofrecí para un estudio del dolor en la Universidad de Michigan, en un edificio largo y bajo al noreste del campus principal de la universidad en Ann Arbor. A medida que avanza el día, me someteré a pinchazos con agujas, apretones de piernas y una resonancia magnética, todo parte de una gran apuesta para comprender mejor la causa del dolor de un individuo y señalar las mejores soluciones .

Es un entendimiento que es muy necesario. Por suerte para mí, solo soy un control en este experimento, y puedo llorar por misericordia cuando quiera. Ese no es el caso para las multitudes de personas, 50 millones solo en los EE. UU., Que tienen dolor crónico continuo , para quienes los botones de pausa médica están lejos de ser adecuados.

Prueba de presión P-pulgar

La prueba de presión del pulgar, en la que los participantes califican su nivel de dolor en una escala de 0 a 100 a medida que sus pulgares están sujetos a una presión creciente, es una de varias maneras en que los médicos e investigadores pueden evaluar las respuestas al dolor de una persona. Dado que los umbrales de dolor de las personas en pruebas como esta varían según el síndrome de dolor, tales pruebas pueden ayudar con el diagnóstico. (Crédito: Amber Dance)

"Nuestros tratamientos para el dolor crónico son muy malos", dice Richard E. Harris, neurocientífico del Centro de Investigación de Dolor Crónico y Fatiga de la Universidad de Michigan y co-investigador del estudio, que en última instancia debería ayudar a mejorar los diagnósticos y las terapias. Hoy en día, los médicos definen principalmente el dolor por dónde está: el abdomen, la parte baja de la espalda, las articulaciones. Luego ofrecen tratamientos, generalmente antiinflamatorios u opioides, que con demasiada frecuencia no hacen nada a las células y moléculas que causan daño a una persona. Un análisis reciente en el Journal of the American Medical Association encontró que los opioides redujeron el dolor en un promedio de menos de un punto en una escala de 10 puntos, en una variedad de afecciones crónicas .

Como parte del movimiento de medicina de precisión y gracias a la moderna tecnología de imágenes cerebrales, los científicos están comenzando a descifrar los diferentes tipos de dolor: qué los causa, cómo diagnosticarlos y cómo prescribir tratamientos para que coincidan. Es un área que está lejos de asentarse. Tan recientemente como 2017, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió un nuevo tipo de dolor , llamado nociplástico. Se caracteriza por la ausencia de daño a los nervios o tejidos en las partes que duelen.

Dan Clauw, director del centro de dolor de Michigan, es un apasionado de ayudar a las personas con este tipo de dolor incomprendido durante mucho tiempo, que podría apuntalar afecciones crónicas, como la fibromialgia, que afectan a millones. Sus ojos azules brillan detrás de las gafas mientras describe el cruce del mundo para educar a otros médicos sobre el dolor nociplástico. Lleva un blazer azul marino y pantalones cuando nos reunimos para almorzar entre mis sesiones de prueba, porque acaba de regresar de dar una presentación sobre la marihuana y el dolor. Bromea diciendo que sus colegas no lo reconocerán con sus jeans habituales.

Las imágenes del cerebro, junto con las pruebas de empuje y punteo del tipo que soporté, comienzan a señalar firmas que explican el problema y sugieren soluciones. Finalmente, este conocimiento ayudará a los científicos a desarrollar terapias más específicas, para que los médicos puedan tratar mejor a los pacientes.

Taxonomía del dolor

A grandes rasgos, el dolor se divide en tres categorías: nociceptivo, neuropático y nociplástico. ("Noci-" es del latín para "hacer daño").

El dolor nociceptivo resulta de la inflamación o daño directo a los tejidos. Cuando ese dispositivo de tortura aprieta mi pulgar, por ejemplo, los nervios sensibles al dolor notan la presión y entran en acción. Transmiten mensajes a mi médula espinal, que los envía a mi cerebro y me dicen "¡Ay!"

Este tipo de molestias suele ser de corta duración; el mío se disipa después de chuparme el pulgar por unos momentos. Sin embargo, el dolor nociceptivo también puede ser crónico, por ejemplo, en la osteoartritis, donde el cartílago en las articulaciones se desgasta y provoca el estiramiento de los tendones y los ligamentos, o a través de la inflamación continua de la artritis reumatoide.

El dolor neuropático, por el contrario, ocurre cuando los nervios sensibles al dolor están dañados o irritados, de modo que envían señales inapropiadas de "¡Ow!" Al cerebro. Suele ser el resultado de alguna lesión o enfermedad, como diabetes o herpes zóster. También puede ocurrir cuando se pellizca un nervio, como en el caso del síndrome del túnel carpiano, cuando se aprieta un nervio de la muñeca. A menudo es duradero, a menos que se repare el daño.

Y el nociplástico, el tipo recientemente nombrado, resulta de ninguna inflamación o lesión obvia. Más bien, es como si la perilla de volumen para el dolor estuviera demasiado alta, no en el sitio del dolor en sí, sino más allá. El dolor nociplástico parece surgir en partes del sistema nervioso central, el cerebro o la médula espinal, que reciben, transmiten o procesan esas señales de "¡Ay!". Estos nervios fallan, creando una sensación de dolor a pesar de que nada puede estar mal. La ubicación del problema, el sistema nervioso central, es la razón por la cual Clauw prefiere llamarlo "sensibilización central". El ejemplo clásico es la fibromialgia, que causa dolor que parece provenir de músculos, tendones y articulaciones, a pesar de que el problema real yace en el cerebro o médula espinal.

G-pain-classes-table

La comprensión de los científicos sobre el dolor continúa evolucionando y también lo hacen los diversos términos utilizados para describirlo. Idealmente, las definiciones están estandarizadas y reflejan la biología que sustenta el dolor, pero la falta de pruebas directas para analizar los tipos de dolor hace que definirlo sea un desafío. El dolor nociceptivo involucra nervios sensibles al dolor llamados nociceptores, que también pueden estar involucrados en el dolor neuropático. Se cree que un tercer tipo de dolor surge completamente en el sistema nervioso central. Pero puede haber superposición: el dolor nociceptivo y neuropático puede, con el tiempo, provocar dolor generado por el sistema nervioso central.

Para complicar la imagen, una persona puede tener más de un tipo de dolor al mismo tiempo. En 2012, la revista Pain publicó un informe de un caso de una persona con ardor y dolor punzante en ambos lados del cuerpo. El tratamiento con pregabalina, un medicamento para la epilepsia que también puede abordar el dolor neuropático y la sensibilización central, alivia el dolor en el lado derecho del cuerpo, pero no en el izquierdo .

Toda esta clasificación del dolor es más que un ejercicio académico: debería ayudar a guiar cómo tratar a las personas. Por ejemplo, considere un paciente con dolor de rodilla. Si el problema es nociceptivo, los antiinflamatorios o la cirugía de rodilla deberían ayudar. Pero si el problema es central, esos tratamientos probablemente no harán mucha diferencia. Una mejor apuesta sería medicamentos que pueden influir directamente en el mal funcionamiento del sistema nervioso central. Algunos antidepresivos, por ejemplo, actúan sobre los mensajeros químicos del cerebro (neurotransmisores) que están involucrados en el dolor, alterando su señalización para sofocar el mensaje "Ouch".

Los tratamientos no farmacológicos como la acupuntura y la terapia cognitiva conductual también pueden ayudar porque influyen en cómo el cerebro percibe el dolor. La acupuntura aumenta la disponibilidad de receptores cerebrales que responden a los analgésicos naturales del cuerpo . Un análisis reciente en JAMA Internal Medicine de más de 6,000 personas que tomaron opioides encontró que los tratamientos como la meditación, la hipnosis y la terapia cognitiva conductual redujeron el dolor y disminuyeron las dosis de drogas necesarias para controlarlo.

gran Estacion Central

Aunque el término "nociplástico" es nuevo, Clifford Woolf, neurobiólogo del Boston Children's Hospital y la Harvard Medical School, propuso el concepto por primera vez en 1983 . Sin embargo, la idea ha sido lenta en captar. En la década de 1990, cuando Clauw comenzó a estudiar la fibromialgia, era una enfermedad tan vaga, tan desconcertante, que algunos médicos simplemente negaron su existencia.

Hoy en día, es más probable que la fibromialgia sea aceptada como una condición real. Pero muchos médicos aún no aprecian cómo los problemas centralizados pueden ser la base del dolor, incluso cuando los síntomas parecen nociceptivos o neuropáticos, dice Clauw. Las distinciones entre los tipos de dolor no son claras: si no se trata, el dolor nociceptivo puede sensibilizar el sistema nervioso, convirtiendo un problema temporal en dolor crónico nociplásico, por ejemplo. Clauw y sus colegas de Michigan creen que la sensibilización central se presenta en una miríada de afecciones, desde el síndrome del intestino irritable hasta el dolor pélvico crónico y la enfermedad del ojo seco. Y en el estudio al que me he inscrito, quieren aclarar con qué frecuencia sucede esto y cómo los médicos pueden detectarlo en pacientes que aparecen pidiendo alivio para el dolor.

Con ese fin, el equipo ha inscrito a personas con tres trastornos de dolor diferentes que, en la superficie, parecen ser nociceptivos o neuropáticos. Los científicos evaluarán su dolor antes y después de los tratamientos estándar. Si el dolor es de hecho central, los tratamientos no deberían funcionar, una decepción para los participantes, pero que eventualmente podría conducir a una mejor comprensión y tratamiento para ellos y otros como ellos.

Dos categorías de sujetos tienen lo que parece un dolor nociceptivo: aquellos con osteoartritis de cadera, que recibirán un reemplazo de cadera, y aquellos con artritis reumatoide inflamatoria, que serán tratados con medicamentos modernos. Un tercer grupo, las personas con síndrome del túnel carpiano, representan el dolor neuropático y se someterán a una cirugía para recibir la presión sobre el nervio.

Pero si Clauw y su equipo tienen razón, entonces algunas de estas personas realmente sufrirán de sensibilización central, en lugar de o además del problema nociceptivo o neuropático. Dos grupos de control ayudarán a descifrarlo: las personas con fibromialgia mostrarán a los investigadores cómo se ve la sensibilización central pura, y aquellos como yo, sin dolor crónico, representarán el estado no central.

G-dolor-uso-investigación

La forma principal en que los médicos miden el dolor hoy es preguntarle a alguien cuánto le duele. La identificación de biomarcadores de, por ejemplo, imágenes del cerebro o análisis de sangre podría proporcionar medidas más objetivas del dolor que ofrecerían beneficios en una variedad de entornos.

Una vez que todos los datos estén disponibles, los investigadores esperan que las características del dolor compartidas por las personas con fibromialgia y los demás cuyos tratamientos no funcionan revelen una firma potencial para la sensibilización central.

El desafío es que no hay un análisis de sangre o una radiografía simple que distinga un tipo de dolor de otro. "No existe una medida única que, por sí sola, represente el dolor", dice Woolf, autor de un artículo en la Revisión Anual de Neurociencia sobre el dolor causado por problemas en la maquinaria sensorial . "Necesitamos un compuesto".

Duele tan bueno

Para construir ese compuesto, los científicos deben recurrir a una variedad de medidas indirectas, incluidas las respuestas a los golpes y las molestias que se me infligen a mí y a otros sujetos.

Esta pieza particular de la imagen, llamada prueba sensorial cuantitativa o QST, mide el umbral en el que una persona puede sentir una sensación dada, como presión, calor o frío, y cuándo esa sensación se vuelve dolorosa. Esto puede revelar cómo el sistema nervioso de una persona maneja el dolor, y cómo ese sistema podría estar fuera de control. Los defectos específicos en los nervios conducen a cambios específicos en las respuestas al dolor, lo que ayuda a los científicos a distinguir un tipo de dolor de otro.

Es simple, pero revelador. Por ejemplo, en el caso de la prueba de presión con el pulgar, una persona con fibromialgia probablemente comenzará a sentir dolor con alrededor de cuatro libras de presión. Clauw, que no tiene dolor crónico de ninguna raya y es relativamente insensible al dolor, dice que puede manejar hasta aproximadamente 18 libras de presión antes de que se vuelva incómodo. La persona promedio probablemente comenzaría a sentirse molesta con alrededor de ocho libras.

O hacer una prueba donde me pinchan en el antebrazo con una aguja. El dispositivo se retrae en el mango como un cuchillo de efectos especiales de Hollywood, por lo que no perfora mi piel, pero no se siente muy bien. Califico un 7 de cada 100. Luego obtengo 10 golpes en una rápida sucesión. Eso duele más, a los 32 años. Esta es una respuesta normal, pero si tuviera una sensibilización central, probablemente habría encontrado la serie de 10 golpes mucho más dolorosa.

Además de separar el dolor nociceptivo o neuropático del dolor centralizado, QST también parece capaz de revelar subtipos. En una investigación publicada en 2017, tres consorcios europeos realizaron QST en 900 personas con diversas condiciones de dolor, todas consideradas neuropáticas. La prueba separó a los sujetos en tres grupos , y los autores del estudio predijeron que cada uno sería adecuado para diferentes tratamientos.

G-emparejar-dolor-a-tratamiento

Los marcadores mejor definidos para diferentes tipos de dolor podrían mejorar radicalmente el manejo del dolor. Como se muestra, permitiría clasificar a los pacientes en ensayos clínicos que revelarían los mejores tratamientos para cada subtipo de dolor. Los resultados de esos ensayos ayudarían a los médicos a tratar a pacientes individuales de manera más efectiva.

El primer grupo se caracterizó por déficits en la sensación al tacto, calor o golpes que normalmente serían dolorosos. Esto sugiere que la sensibilización central podría estar detrás del dolor en algunas de estas personas, dice la coautora del estudio Nadine Attal, especialista en dolor en el Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Los opioides, antiepilépticos o antidepresivos (utilizados por sus efectos sobre los nervios del dolor, no sobre el estado de ánimo) pueden ayudar, ya que actúan en el cerebro.

El segundo grupo se definió por la extrema sensibilidad al calor y al frío, como la piel cuando está quemada por el sol, lo que pone los nervios sensibles al dolor en alerta máxima. Para este tipo de dolor neuropático, los medicamentos anestésicos locales como la lidocaína, el Botox o la capsaicina (una sustancia terapéutica de los pimientos picantes) podrían ser la opción correcta.

Las personas en el tercer grupo eran particularmente sensibles a la presión y los pinchazos, y sus miembros a menudo informaron dolor similar a quemaduras o descargas eléctricas. Este era un grupo más complejo, dice Attal; ella piensa que los medicamentos tópicos o los antiepilépticos podrían ayudar. Pero ahora que los investigadores tienen las categorías mejor definidas, pueden probar directamente los medicamentos para encontrar lo que realmente funciona mejor para cada uno.

Imágenes de dolor

Mirar el cerebro con dolor también puede ayudar a los científicos a distinguir los tipos de dolor, aunque las respuestas no son claras. No hay nadie, el único lugar donde el dolor ilumina el cerebro, dice Sean Mackey, jefe de la división de medicina para el dolor en la Universidad de Stanford en California. Más bien, la respuesta al dolor se distribuye a través de un circuito que abarca varias áreas del cerebro.

En la tarde de mi día como sujeto de estudio del dolor, me condujeron al Campus Norte de la universidad para una resonancia magnética. El técnico me desliza en una rosquilla gris, de marca General Electric, vertical, del tamaño de un carrito de golf. El exterior está adornado con divertidas pegatinas de animales (muchos sujetos de otros estudios son niños), pero estos no hacen nada para calmar la incomodidad de estar perfectamente quieto con la cabeza en una prensa durante una hora y media.

Mientras estoy acostado allí, escuchando los pitidos, los retumbos y los sonidos extraños de las armas láser del escáner, no pienso en nada en particular. Sin embargo, ciertas partes de mi cerebro tienden a extraer sangre al mismo tiempo, lo que sugiere que están actuando en sincronía. Estas se llaman redes.

Jugadores G-two-pain

Aproximadamente la mitad de las personas con artritis reumatoide experimentan dolor incluso cuando usan medicamentos que controlan la inflamación. Las imágenes de resonancia magnética de algunos de estos pacientes revelan una conectividad amplificada entre dos regiones del cerebro, la red en modo predeterminado y la ínsula. Esta conectividad cerebral también se ha encontrado en personas con fibromialgia, una condición de dolor crónico con raíces en el sistema nervioso central. El descubrimiento sugiere que, en lugar de la inflamación sola, un sistema nervioso central disfuncional también puede desempeñar un papel en el dolor de la artritis reumatoide. (Crédito: Imagen adquirida y generada del Centro de Fatiga y Dolor Crónico con asistencia del laboratorio FMRI de la Universidad de Michigan)

Uno en el que Harris y sus colegas están particularmente interesados ​​se llama la red en modo predeterminado. Se enciende cuando estoy en reposo y mi mente divaga sobre temas que me involucran: lo que desayuné, tal vez, o lo que planeo esta noche una vez que termine mi día de dolor.

Otra red que están viendo es la red de prominencia, que se ilumina cuando una persona nota una nueva sensación, digamos, apretar su pulgar, para determinar a qué sensaciones vale la pena responder. Incluye la ínsula, un pedazo de cerebro en forma de pirámide que Mackey y otros han relacionado con el dolor.

Normalmente, es poco probable que la ínsula y la red en modo predeterminado actúen al mismo tiempo. Pero Harris y sus colegas descubrieron que en las personas con fibromialgia, eran mucho más propensos a parpadear en sincronía .

Eso tiene sentido, dice Rob Edwards, psicólogo del dolor en la Escuela de Medicina de Harvard y en el Hospital Brigham and Women's de Boston. Para alguien que vive con dolor crónico, el dolor puede convertirse en una parte central de su identidad. "La amenaza relacionada con la prominencia se entromete e incluso se hace cargo de la forma en que piensas sobre ti mismo", dice.

Analgésicos, personalizados

Sin embargo, puede ser posible deshacer esa intrusión. Edwards está probando actualmente la terapia cognitiva conductual, o TCC, en personas con fibromialgia. De ninguna manera está sugiriendo que su dolor, o cualquier dolor, es imaginario, pero la terapia puede ayudar a las personas a lidiar mejor con el dolor e incluso a reducirlo. "Se trata de imponer un sentido de control y dominio", dice Bob Kerns, psicólogo del dolor de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, quien es coautor de un artículo en la Revisión anual de psicología clínica sobre el tratamiento psicológico para el dolor crónico .

En el estudio hasta el momento, la TCC parece estar desenredando las redes de saliencia y modo predeterminado en algunas personas con fibromialgia. Edwards predice que esas personas también experimentarán alivio del dolor.

Ser capaz de pronosticar quién se beneficiará de un tratamiento dado podría marcar una gran diferencia no solo para pacientes individuales, sino también en ensayos clínicos para nuevos medicamentos para aliviar el dolor. Si los científicos prueban un medicamento para el dolor en 100 personas, pero solo una fracción de esos sujetos realmente tiene el mecanismo del dolor que el medicamento puede tratar, el medicamento se verá como un fracaso, incluso si es una superestrella para un subconjunto particular de pacientes. Esto "casi seguramente" sucedió en juicios pasados, dice Woolf.

Mackey imagina un futuro en el que los pacientes con dolor puedan someterse a pruebas para detectar el problema subyacente, tal vez con el mismo tipo de pruebas que me sometí en la Universidad de Michigan, además de muchas más evaluaciones. Por ejemplo, los científicos están analizando las terminaciones nerviosas en pequeñas muestras de piel de pacientes con dolor, y otros buscan descifrar el papel de la genética en el dolor crónico . Los cuestionarios simples también pueden ayudar a identificar los tipos de dolor, todo con el objetivo de recetar medicamentos diseñados para el sabor específico de la miseria de una persona.

La medicina todavía no está allí, de hecho, hace solo 10 años Mackey habría llamado ciencia ficción a ese escenario. "Estén atentos", dice, "porque ya no es ciencia ficción. . . . Vamos a llegar allí.

Según lo requerido por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Michigan, Amber Dance recibió una compensación de $ 275 por su participación en el estudio en el Centro de Investigación de Dolor Crónico y Fatiga. Ella donó esa cantidad a la American Chronic Pain Association .

Este artículo apareció originalmente en Knowable Magazine , un esfuerzo periodístico independiente de Annual Reviews.

from https://ift.tt/2NN1QUu

Deja un comentario